L’infliximab représente une grande avancée thérapeutique dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) [1–3], et depuis peu de la spondyloarthrite (SPA) [4–7]. Cette molécule est en général bien tolérée [8,9], avec cependant quelques effets indésirables potentiels, en particulier infectieux [10,11]. Les données de la littérature insistent tout particulièrement sur les infections opportunistes, et mycobactériennes [12,13]. De ce fait, les cliniciens sont particulièrement avertis de ce risque, et certaines stratégies préventives ont été proposées [14], en particulier en ce qui concerne le risque tuberculeux, avant mise en route d’un traitement par infliximab.
Des infections à pyogènes ont également été décrites [15–18]. Le plus souvent, il s’agit d’infections bénignes mais, dans certains cas, le pronostic vital peut être menacé. Il n’existe toutefois pas de données montrant une augmentation du risque d’infection sévère à pyogène sous traitement. Il estégalement difficile à l’heure actuelle de savoir si ces infections sont plus sérieuses chez les patients traités, et si elles surviennent sur des terrains particuliers. Ceci explique probablement que, bien que certains auteurs aient proposé des stratégies préventives, par exemple une vaccination antipneumococcique [19], ces stratégies ne soient pas codifiées de manière aussi précise que pour le risque tuberculeux. Ainsi, un consensus international récemment publié se contente de considérer qu’il ne faut pas débuter le traitement (ou le stopper si il est cours) en cas d’infection sévère, telle que arthrite septique, ostéomyélite, abcès aigu, infection sur prothèse, sepsis, … [20]. Le RCP quant à lui précise que le traitement « est contre indiqué chez les patients présentant des infections sévères telles que sepsis, abcès, tuberculose, et infections opportunistes », et que « le traitement doit être
interrompu si un patient développe une infection grave ou un sepsis ». La British Society for Rheumatology est un peu plus précise dans ses recommandations [21], en considérant que les contre-indications comportent les patients à haut risque infectieux, comprenant en particulier ceux avec des ulcères chroniques de jambe, ceux ayant présenté une arthrite septique ou une infection sur prothèse au cours de l’année précédente (ou dans les antécédents si la prothèse infectée est toujours en place), ceux ayant des antécédents d’infections pulmonaires récidivantes ou récurrentes.
En somme, les données scientifiques concernant les infections sévères à pyogènes sous infliximab sont parcellaires, notamment en ce qui concerne le terrain favorisant, et les recommandations en ce qui concerne leur prévention sont souvent peu précises. Par ailleurs, ces infections sont moins médiatisées que les infections tuberculeuses. Il n’est donc pas impossible que les cliniciens soient moins avertis du risque, et le prennent moins en compte que le risque tuberculeux au moment de l’appréciation de la balance bénéfice- risque, avant initiation du traitement.
Peu de temps après la mise sur le marché de l’infliximab en France, un réseau hospitalier s’est mis en place en Bourgogne, visant à suivre de façon standardisée les patients traités. Bien que le recueil des facteurs de risque d’infection à pyogène ne fasse pas partie de la feuille de collecte des données, l’analyse des patients inclus dans ce réseau peut apporter des renseignements utiles concernant ce risque septique, compte tenu du caractère exhaustif des inclusions, de la standardisation du recueil de données, de la nature multicentrique de la cohorte. En conséquence, un travail a été entrepris afin d’apprécier la prévalence des infections sévèresà pyogènes chez les patients traités par infliximab en pratique courante, et essayer de dégager des facteurs ayant pu favoriser l’apparition de ce type d’infection.
Références :
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[21] British Society for Rheumatology. Guidelines for prescribing TNF-a blockers in adults with rheumatoid arthritis: report of a working party of the british society for rheumatology. www.msecportal.org/portal/editorial/PublicPages/bsr/536883013/1.doc.